lunes, 3 de noviembre de 2008

IU Y EL ACCIDENTE DEL CHALLENGER





En 1986 el transbordador espacial Challenger se desintegró, con siete tripulantes a bordo, pocos segundos después de su lanzamiento. Desde entonces se vienen investigando las causas de este accidente, así como de algunos otros tan terribles como Chernobil o el incendio de la estación de King Cross. Los estudios más avanzados, como el de Vaughan, no se detienen solo en los fallos técnicos sino en los fallos del sistema y de la organización social que les dieron origen.
Resumo sus conclusiones:
1.- La teoría del responsable individual o del chivo expiatorio, no solo no explica los accidentes sino que es el campo de cultivo de nuevas catástrofes. “Es mucho más fácil señalar la responsabilidad individual de un accidente que estudiar y, por tanto, modificar, los fallos de la organización y del sistema”.
2.- En la práctica, ninguna catástrofe responde a una sola causa, sino a una cadena de errores y de fallos en la organización. En todos los casos no hubo una única decisión para hacer algo mal sino, en su inicio, una serie de aparentemente inofensivas decisiones equivocadas.
3.- Hay una norma que debe seguirse para la investigación y es llegar tan lejos en el tiempo como sea posible para identificar las causas del accidente. Reducir el tiempo a los últimos acontecimientos es una forma de ocultar los verdaderos motivos y las relaciones que los produjeron.
4.- En todos los graves accidentes, se silenciaron, se evitaron o se minimizaron los “sectores críticos” del sistema que alertaron de riesgos o fallos. Así, en el caso del Challenger, en vez de preguntar a los ingenieros si el despegue era seguro, retaron a los ingenieros “díscolos” a probar que no lo era y prescindieron de su presencia en las decisiones finales.
5.- Los investigadores han demostrado en el caso del Challenger, que lejos de haber habido errores individuales, omisiones del protocolo e incumplimientos, fue precisamente seguir estas al pie de la letra (con todos los errores acumulados) los que desencadenaron la tragedia. “No fueron los calculadores y amorales managers, violadores de reglas quienes fueron responsables de la tragedia: Fue la conformidad” –concluyen.
Este fue el diálogo que mantuvimos durante la Asamblea Andaluza Manolo Lay, Felipe Villa (y otro compañero que imperdonablemente no consigo recordar), mientras el proyecto de inicial de IU se hacía añicos entre acometidas personales, gritos y simplificaciones políticas.